Registre des priorités élevées d’intervention en cas de catastrophe

Registre en cas de catastrophe de Fredericton pour les personnes aînées et handicapées vulnérables

La divulgation des renseignements se fera seulement pour porter secours à la personne inscrite en cas d'urgence ou pour vérifier son inscription au registre.
Dès réception de l’inscription, quelqu’un communiquera avec vous pour revoir les renseignements donnés et confirmer votre inscription.

Registre en cas de catastrophe :

Je m'inscris moi-même

J’inscris quelqu'un d'autre en son nom

Renseignements sur la personne qui s’inscrit au registre

Nom :

Genre (sexe) :

Date de naissance :

Adresse à domicile :

Téléphone :

Langue principale

Numéro du surveillant ou propriétaire du bâtiment (s'il y a lieu) :

Coordonnées en cas d'urgence

Nom :

Lien avec la personne inscrite :

Courriel :

Téléphone (cellulaire) :

Téléphone (domicile) :

Téléphone (travail) :

AfficherÀ prendre en compte en cas d’urgence :

Renseignements qui pourraient être utiles pour les premiers intervenants en cas d’urgence :

Trouble auditif

Trouble de la vue

Animal d’assistance ou de compagnie

Système de sécurité en place

Aides à la mobilité

Médicaments essentiels

Autres :

Dès réception de l’inscription, quelqu’un prendra contact avec vous pour revoir les renseignements fournis et confirmer votre inscription au registre des priorités élevées.

J'autorise le Centre des communications de la sécurité publique de Fredericton à conserver ces renseignements de façon confidentielle et à ne les utiliser qu'en cas d’urgence risquant de me toucher ou de toucher mon domicile. La divulgation des renseignements se fera seulement pour porter secours à la personne inscrite en cas d'urgence ou pour vérifier son inscription au registre.

J'autorise

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